Ποιον θεραπεύουμε τον ασθενή ή την ασθένεια;
Το γενικό ενάντια στο ατομικό καλό, η αντίθεση αυτή αποτελεί αντικείμενο συζήτησης στην πολιτική από την εποχή του Αγίου Θωμά του Ακινάτη, ο οποίος τον 18ο αιώνα, εκτιμούσε ότι «επιπλέον από αυτό που κινητοποιεί τον καθένα για το δικό του καλό, μας χρειάζεται και κάτι που εξασφαλίζει το καλό όλων μας [1] μέχρι και τη Μάργκαρετ Θάτσερ.
Η Βρεττανή πρωθυπουργός έλεγε πως «η κοινωνία δεν υπάρχει, υπάρχουν μόνο άτομα» [2]
Ο ανταγωνισμός αυτός παρεμβαίνει, επίσης, και στη σκέψη αλλά και την πρακτική της ιατρικής. Για τους γιατρούς, οι οποίοι παρατηρούν άμεσα τους ασθενείς, η έννοια του «αρρώστου» περικλείει τη μοναδικότητα. Σύμφωνα με τον ιστορικό των επιστημών Τζορτζ Κάνγκιλχεμ [3] ο ίδιος ο όρος του ασθενούς περιγράφει το υποκείμενο του παράπονου, αυτόν που χτυπά την πόρτα του γιατρού. Αντίθετα, η έννοια της « ασθένειας » βασίζεται στην αναγνώριση μιας ομογενούς μονάδας υποκειμένων με παρόμοια συμπτώματα. Πρόκειται για μια έννοια της στατιστικής.
Οι ίδιες αντιθέσεις διατρέχουν και την έρευνα. Ο πρωτοπόρος στον τομέα της σύγχρονης βιοατρικής έρευνας, Κλοντ Μπερνάρ (1813-1878) εκτιμά ότι η έρευνα απαιτεί την κατανόηση της παθολογικής διεργασίας που αφορά τον ασθενή ως αυτόνομο βιολογικό υποκείμενο. «Υπάρχει, βεβαίως, κάτι που αποτέλεσε την αιτία του θανάτου στον ασθενή που υπέκυψε και το οποίο δεν υπήρχε στον ασθενή που έγινε καλά» εξηγεί. «Είναι αυτό το κάτι που πρέπει να καθορίσουμε (…) αλλά κάτι τέτοιο δεν θα γίνει εφικτό με τη βοήθεια της στατιστικής. Ποτέ η στατιστική δεν έμαθε κάτι ούτε μπορεί να μάθει κάτι για τη φύση των φαινομένων [4]. Στη συνέχεια, η ιστορία απέδειξε ότι έχει άδικο.
Είναι αδύνατον ν’ αναζητήσουμε την αιτία της ασθένειας για κάθε ασθενή. Οι θεραπείες βασίζονται σε εκτιμήσεις που συχνά βρίσκονται μακριά από τη φυσιολογία, αντιθέτως συχνά υπαγορεύονται από την στατιστική. Κυρίως από την αγαπημένη της πειραματική διαδικασία, την τυχαία δοκιμή, κατά τη διάρκεια της οποίας, η θεραπεία δίνεται στους ασθενείς μετά από κλήρωση.
Κάποιες θεραπευτικές επιλογές δεν μπορούν να βασιστούν ούτε στη βιολογία, ούτε στη φυσιολογία, ούτε στη φαρμακολογία, θα δώσουμε παρακεταμόλη ή ασπιρίνη για να θεραπεύσουμε ένα πονοκέφαλο; Στην περίπτωση του λουμπάγκο είναι καλύτερο να συνταγογραφήσεις αντιφλεγμονώδη ή να στείλεις τον ασθενή σε φυσικοθεραπευτή; Όταν το ίδιο ερώτημα επανέρχεται, ο μόνος τρόπος να πάρει κανείς μια λογική απάντηση είναι να κάνει μια μελέτη που θα του επιτρέψει να συγκρίνει άμεσα τα αποτελέσματα της κάθε θεραπείας, σε διακριτές ομάδες ασθενών.
Όμως, οι γιατροί δεν συνταγογραφούν ποτέ ένα φάρμακο στην τύχη. Το επιλέγουν γιατί πιστεύουν ότι για ένα συγκεκριμένο άτομο, το οποίο βρίσκεται απέναντί τους, η συγκεκριμένη συνταγή θα δώσει τα καλύτερα αποτελέσματα. Υπό αυτές τις συνθήκες, το να συγκρίνεις τους ασθενείς που δέχονται θεραπείες με διαφορετικά φάρμακα παρουσιάζει μια δυσκολία, συγκρίνουμε τις ενεργές ουσίες ή την κλίση (συνειδητή ή όχι) των γιατρών. Χάρη στην κλήρωση, το πρόβλημα εξαφανίζεται. Ακόμα καλύτερα η χρήση των πλασέμπο προσφέρει μια ιδανική κλίμακα για την μέτρηση μιας θεραπείας με «απόλυτα» κριτήρια.
Ωστόσο, χτίστηκαν τείχη για να προστατέψουν το άτομο από τις γενικεύσεις. Από τη μία η επίσημη ρητορική της «ιατρικής που βασίζεται σε αποδεδειγμένα γεγονότα» διαβεβαιώνει ότι παρ’ όλο που η ιατρική απόφαση βασίζεται σε στατιστικές μελέτες εξαρτάται εξίσου από τις προτιμήσεις του ασθενή και την εμπειρία του γιατρού. Από την άλλη, οι διεθνείς διακηρύξεις που πλαισιώνουν την έρευνα προκρίνουν ηθικές αρχές που έχουν ως στόχο να θέσουν την προστασία του ασθενούς και το σεβασμό της αξιοπρέπειάς τους στο κέντρο της έρευνας.
Η παράγραφος 33 της διακήρυξης του Ελσίνκι, που γράφτηκε το 1964 από την Παγκόσμια Ένωση Ιατρών λέει «Τα πλεονεκτήματα, οι κίνδυνοι, τα μειονεκτήματα καθώς και η αποτελεσματικότητα μιας νέας παρέμβασης θα πρέπει να δοκιμαστούν και να συγκριθούν μ’ εκείνα των βέλτιστων μέχρι στιγμής παρεμβάσεων» Οι απαιτήσεις των στατιστικολόγων και η προτίμησή τους στα πλασέμπο δεν έχει καμία σημασία, η προστασία του ασθενή επιβάλει τη σύγκριση των νέων θεραπειών με τις καλύτερες υπάρχουσες.
Με λίγα λόγια, στον τομέα της υγείας, σύμφωνα με την ΠΕΙ, το ατομικό καλό (η προστασία των ατόμων) προέχει του γενικού καλού (της αναζήτησης των καλύτερων στατιστικών δεδομένων). Στην πραγματικότητα, η ύπαρξη μιας παγκόσμιας αγοράς φαρμάκων που έφτασε το ένα τρισεκατομμύριο δολάρια το 2012 [5] κάποιες φορές αδειάζει από το νόημά τους τις ανθρωπιστικές διακηρύξεις…
Η βιομηχανία προτιμά τις δοκιμές με πλασέμπο, παίρνεις πολύ λιγότερα ρίσκα στο να συγκρίνεις τα αποτελέσματά σου με το τίποτα παρά με ένα άλλο φάρμακο. Όμως, ω ευτυχής σύμπτωση, η ηθική απαίτηση της σύγκρισης με την καλύτερη υπάρχουσα θεραπεία παρακάμπτεται χωρίς πρόβλημα, αρκεί να κάνεις μια μελέτη σε μία χώρα όπου η καλύτερη θεραπεία δεν υπάρχει γιατί είναι πολύ ακριβή. Η εταιρεία Johnson & Johnson έκανε, έτσι, μια δοκιμή με πλασέμπο για τα αποτελέσματα ενός ψυχιατρικού φαρμάκου στην Ινδία, κάτι τέτοιο θα ήταν αδιανόητο στην Ευρώπη [6].
Μερικές φορές, οι υγειονομικές αρχές επιβάλλουν οι ίδιες δοκιμές με πλασέμπο, παρά την ύπαρξη ενός αποτελεσματικού φαρμάκου στην αγορά. Πράγματι, οι φαρμακευτικές εταιρείες αξιολογούν μόνες τους τις ουσίες που επιθυμούν να βάλουν στην αγορά. Πρόκειται για μια κατάφορη περίπτωση σύγκρουσης συμφερόντων που οι αρχές παραβλέπουν επιβάλλοντας στις εταιρείες συγκεκριμένα πρωτόκολλα. Σε αυτήν την περίπτωση δεν υπάρχει άλλη λύση από το να δοκιμάσεις με πλασέμπο. Γιατί άραγε;
Σε γενικές γραμμές, οι θεραπευτικές δοκιμές στοχεύουν στο να αποδείξουν την υπεροχή ενός νέου προϊόντος σε σχέση με το καλύτερο υπάρχων προϊόν. Κι όμως, λόγω της σημερινής κατάστασης της έρευνας, τα φάρμακα βελτιώνονται λιγότερο σε σχέση με την αποτελεσματικότητά τους ενάντια στην ασθένεια και περισσότερο σε σχέση με τη βελτίωση των παρενεργειών. Το σημαντικό αυτό στοιχείο οδηγεί τις αρχές να τροποποιούν τις απαιτήσεις τους, οι μελέτες δεν έχουν πια ως στόχο να αποδείξουν την « ανωτερότητα » αλλά τη «μη κατωτερότητα». Με άλλα λόγια αρκεί η εγγύηση ότι το νέο προϊόν δεν μειονεκτεί απέναντι στο καλύτερο προϊόν.
Ο στόχος είναι εύκολος να επιτευχθεί. Αρκεί να μην κάνεις σωστά την συγκριτική μελέτη ή να πνίξεις τα αποτελέσματα των φαρμάκων υπό δοκιμή στον στατιστικό «θόρυβο» (οι αναπόφευκτες παρεκκλίσεις από το πρωτόκολλο, τα λάθη μέτρησης ή συγκέντρωσης των αποτελεσμάτων κλπ) για να έχεις ένα αποτέλεσμα «μη κατώτερο».
Καταλαβαίνουμε το ενδιαφέρον για μια φαρμακευτική εταιρεία, της οποίας ο τζίρος εξαρτάται από την κυκλοφορία στην αγορά νέων ουσιών, να συμπεριφερθεί με μια τέτοια αμέλεια. Οι υγειονομικές αρχές βρήκαν τη λύση : προσθέτουν στις δοκιμές μια ομάδα ασθενών που λαμβάνουν πλασέμπο, υποχρεώνοντας έτσι τα εργαστήρια να αποδείξουν ότι το φάρμακό τους είναι πιο αποτελεσματικό από την έλλειψη θεραπείας. Λένε τότε, ότι η ομάδα που λαμβάνει πλασέμπο «επικυρώνει» τη δοκιμή.
Με άλλα λόγια σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, το ιδιωτικό καλό (το δικαίωμα των ασθενών να λαμβάνουν είτε την ουσία υπό δοκιμή είτε το καλύτερο διαθέσιμο φάρμακο) έρχεται σε δεύτερο πλάνο από τη στιγμή που η υπεράσπισή του επιτρέπει στη βιομηχανία να ξεγελάσει την κοινωνία. Η προαναφερθείσα παράγραφος της διακήρυξης του Ελσίνκι προσδιορίζει ότι το υποκείμενο των κλινικών δοκιμών θα λαμβάνει την καλύτερη διαθέσιμη θεραπεία εκτός «όταν για απαραίτητους για τη θεραπεία και επιστημονικά αποδεδειγμένους λόγους, η χρήση κάθε παρέμβασης που είναι λιγότερο αποτελεσματική από την καλύτερη διαθέσιμη, η χρήση πλασέμπο ή η μη επέμβαση είναι απαραίτητη για τον καθορισμό της αποτελεσματικότητας ή της ασφάλειας μιας παρέμβασης»
Συνολικό ενάντια στο προσωπικό. Στις παρούσες συνθήκες παραγωγής θεραπειών, ο κόσμος της ιατρικής δεν μπορεί να χαράξει ένα καθαρό σύνορο ανάμεσά τους. Μπορεί, άραγε, να το κάνει, τη στιγμή που οι ίδιες οι επιτροπές ηθικής αποτυγχάνουν να καθορίσουν αρχές απαραβίαστες για κάθε περίπτωση; Ίσως όχι. Θα πρέπει λοιπόν η ιατρική να αναγνωρίσει την πολιτική φύση ενός μέρους των δραστηριοτήτων της και να πλησιάσει τις ανθρωπιστικές και κοινωνικές επιστήμες από τις οποίες, χωρίς αμφιβολία, έχει απομακρυνθεί εδώ και καιρό.
Falissard Bruno 29 /11/ 2014
Le Monde Diplomatique
***
Παραπομπές
[1] Saint Thomas d’Aquin, « Petite Somme politique. Anthologie de textes politiques », Pierre Téqui, Παρίσι, 2000.
[2] Συνέντευξη στον Douglas Keay για το περιοδικό « Woman’s Own », Λονδίνο, 23 Σεπτεμβρίου 1987.
[3] Georges Canguilhem, « Le Normal et le Pathologique », Presses universitaires de France (PUF), Παρίσι, 2013 (Πρώτη έκδοση το 1943).
[4] Claude Bernard, « Introduction à l’étude de la médecine expérimentale », Flammarion, Παρίσι, 2013 (Πρώτη έκδοση 1865).
[5] Market Prognosis, IMS Health, Λονδίνο, Μάιος 2012.
[6] Ganapati Mudur, « Indian study sparks debate on the use of placebo in psychiatry trials », British Medical Journal, Λονδίνο, 9-3-06
***
http://www.terrapapers.com/
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου